Blizna po cięciu cesarskim kojarzy się zwykle z blizną pooperacyjną zlokalizowaną na skórze w dolnej części brzucha i ocenianą głównie w kontekście estetycznym.

Natomiast w trakcie cięcia cesarskiego przecinane i szyte są również tkanki znajdujące się pod skórą: tkanka podskórna, powięź, otrzewna i wreszcie macica. Nacięcie macicy jest konieczne aby wydobyć dziecko. Po wydobyciu dziecka macica jest szyta w miejscu nacięcia aby zbliżyć brzegi rany i zainicjować gojenie (zrastanie) oraz aby opanować krwawienie.

Ta właśnie – niewidoczna z zewnątrz – blizna macicy po cięciu cesarskim, która powstaje w wyniku gojenia naciętej, a następnie zeszytej macicy jest bardzo ważna dla lekarza ginekologa. W przypadku gojenia o optymalnym przebiegu rana macicy zrasta się na całym obszarze nacięcia. W pozostałych przypadkach macica zrasta się jedynie częściowo, czego efektem jest powstanie ubytku w mięśniu macicy. Jeśli głębokość ubytku przekracza w badaniu USG 2 mm to rozpoznaje się defekt blizny po cięciu cesarskim (cesarean scar defect) często zamiennie określany jako niche lub nisza. Inne używane nazwy to: pouche, isthmocoele, diverticulum.

Do tej pory nie udało się jednoznacznie ustalić przyczyny występowania defektu. Wiadomo, że częstość występowania oraz wielkość defektu blizny po cięciu cesarskim (niche) są wprost proporcjonalne do liczby przebytych cięć cesarskich. Są również dane naukowe sugerujące, że defekt blizny po cięciu cesarskim (niche) częściej występuje w przypadku operacji planowej, wykonanej przed wystąpieniem czynności skurczowej macicy. Niektórzy autorzy wiążą występowanie defektu blizny po cięciu cesarskim (niche) z techniką szycia macicy, lokalizacją blizny czy położeniem macicy ale dane w tym zakresie są niespójne.

Diagnostyka defektu blizny po cięciu cesarskim (niche).

Najbardziej rozpowszechnioną i dostępną metodą oceny blizny macicy po cięciu cesarskim jest USG dopochwowe, a według wielu badaczy „złotym standardem” jest sonohisterosalpingografia, w skrócie Sono-HSG, w którym USG dopochwowe wykonuje się po podaniu niewielkiej ilości kontrastu w okolicę blizny. Inne, rzadziej stosowane, metody diagnostyczne to rezonans magnetyczny i histeroskopia. Oceniając bliznę macicy po cięciu cesarskim zawsze należy ocenić grubość pozostałego mięśnia macicy (RMT – residual myometrial thickness), a w przypadku stwierdzenia defektu blizny po cięciu cesarskim zmierzyć jego trzy wymiary (długość, głębokość i szerokość) oraz grubość mięśnia macicy powyżej blizny (AMT – adjacent myometrial thickness) (patrz schemat).

Największą zaletą USG dopochwowego jest jego dostępność i łatwość wykonania. Z kolei Sono-HSG umożliwia precyzyjną ocenę wymiarów defektu blizny po cięciu cesarskim, a zwłaszcza ocenę grubości pozostałego mięśnia macicy (RMT – residual myometrial thickness). Sono-HSG wykonywane w celu oceny blizny po cięciu cesarskim jest bardzo dobrze tolerowanym i prawie zawsze niebolesnym badaniem, nie wymagającym złożonych procedur czy hospitalizacji.

Konsekwencje defektu blizny po cięciu cesarskim (niche).
Pomimo, że ubytek może występować u połowy lub nawet u większości kobiet po cięciu cesarskim, to przede wszystkim należy podkreślić, że defekt blizny macicy po cięciu cesarskim (niche) w przeważającej większości przypadków nie stanowi żadnego zagrożenia i nie wymaga żadnego leczenia.

W przypadku kobiet po przebytym cięciu cesarskim, które nie są w ciąży i miesiączkują, obecność defektu blizny po cięciu cesarskim (niche) może wiązać się z: krwawieniami/plamieniami po miesiączce oraz pomiędzy miesiączkami, bolesnymi miesiączkami, bolesnym współżyciem czy przewlekłymi bólami w miednicy. Takie dolegliwości zwłaszcza w przypadku znacznego nasilenia mogą być wskazaniem do leczenia.

W badaniach naukowych wykazano, że kobiety po cięciu cesarskim mają większe trudności z zajściem w ciążę oraz z donoszeniem ciąży w porównaniu do kobiet, które rodziły naturalnie. Takie trudności w zajściu w kolejną ciążę, dotyczące części kobiet po przebytym cięciu cesarskim, tłumaczone są tym, że w obszarze defektu macicy po cięciu cesarskim, „w niszy”, tworzy się środowisko utrudniające zajście w ciążę. Związane jest to z zaleganiem w obrębie defektu blizny po cięciu cesarskim krwi i skrzepów oraz obecnością ognisk endometriozy, polipów i nacieków limfocytarnych sprzyjających wtórnej niepłodności. Trudności w zajściu w kolejną ciążę związane z obecnością defektu blizny po cięciu cesarskim mogą wymagać leczenia.

Leczenie dolegliwości związanych z defektem blizny po cięciu cesarskim jest przede wszystkim operacyjne, a dwie wiodące metody to histeroskopia i laparoskopia. Zwłaszcza histeroskopia daje bardzo dobre efekty w przypadku nieprawidłowych krwawień czy wtórnej niepłodności. Leczenie operacyjne powinno być poprzedzone właściwą diagnostyką oraz wnikliwą analizą kliniczną aby dobrać sposób postepowania „do pacjentki”, jej dolegliwości i potrzeb, ponieważ wybór metody operacyjnej leczenia zależy od np. planów co do kolejnej ciąży, grubości pozostałego mięśnia macicy (RMT) czy możliwości operacyjnych danego ośrodka. Generalnie pacjentkom, u których grubość pozostałego mięśnia macicy wynosi przynajmniej 2,5-3mm rekomenduje się histeroskopię.

Histeroskopowa plastyka (resekcja) defektu blizny po cięciu cesarskim (niche) polega na „przycięciu” i „wyprofilowaniu” brzegów defektu tak, aby ułatwić odpływ zalegającej krwi i skrzepów. Ponadto u części kobiet wykonuje się resekcję i/lub koagulację dna defektu co ma na celu usunięcie ognisk endometriozy, polipów i nacieków limfocytarnych.

Operacja laparoskopowa jest bardziej skomplikowana i stosowana przede wszystkim u kobiet z bardzo cienką blizną. Operacja polega na laparoskopowym wycięciu blizny do granicy „zdrowej” tkanki, a następnie zeszyciu najlepiej dwoma warstwami szwów.

Według licznych autorów dobrze dobrane leczenie operacyjne przynosi wymierne efekty u większości kobiet.

Oprócz leczenia operacyjnego można stosować leczenie hormonalne przynoszące u części pacjentek dobre efekty np. w przypadku zaburzeń miesiączkowania czy dolegliwości bólowych.

W przypadku kobiet po przebytym cięciu cesarskim, które są w kolejnej ciąży, może dojść do bardzo rzadkich ale potencjalnie groźnych powikłań: ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim (patrz rozdział o ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim), łożyska wrośniętego oraz pęknięcia macicy.

Stąd niezwykle ważnym elementem opieki nad kobietami po przebytym cięciu cesarskim jest ocena blizny mięśnia macicy zarówno przed kolejną ciążą jak i na samym początku ciąży. W ten sposób można wyodrębnić grupę kobiet o zwiększonym ryzyku powikłań i objąć je odpowiednią opieką. Dla przykładu: zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w przypadku defektu blizny po cięciu cesarskim (niche), w którym grubość pozostałego mięśnia macicy (RMT) jest mniejsza niż 2 mm („cienka blizna”), ryzyko pęknięcia macicy w przypadku próby kolejnego porodu drogami natury jest na tyle wysokie, że należy rozważyć planowe cięcie cesarskie. Z kolei wykonanie badania USG dopochwowego na samym początku ciąży umożliwia rozpoznanie ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim na tyle wcześnie, aby zaproponować leczenie pozwalające uniknąć powikłań groźnych dla życia i zdrowia kobiety.

W moim gabinecie ginekologicznym oferuję pełną diagnostykę blizny macicy po cięciu cesarskim:

– u kobiet, które nie są i nie planują ciąży ale mają nieprawidłowe krwawienia i/lub dolegliwości bólowe,

– u kobiet planujących ciążę w celu określenia grubości blizny i rekomendacji co do wyboru metody porodu,

– u kobiet mających trudności z zajściem w kolejną ciążę,

– i wreszcie u wszystkich kobiet po cięciu cesarskim które są na początku ciąży. Im wcześniej tym lepiej aby wykluczyć ciążę w bliźnie po cięciu cesarskim i możliwość rozwoju łożyska wrośniętego.